Ankieta zgłoszeniowa

W celu zgłoszenia do Centrum lub Poradni prosimy o wypełnienie poniższej ankiety, która pozwala Nam przygotować się do spotkania z Państwem. Po otrzymaniu ankiety, skontaktuje się z Państwem pracownik naszego Centrum i zaproponuje termin konsultacji.

Prosimy o zaznaczenie Zgłoszenie do Centrum jeśli zgłoszenie dotyczy przeprowadzenia konsultacji ze specjalistą lub terapii (kwalifikacja na zajęcia terapeutyczne odbywa się zawsze po przeprowadzonej konsultacji). Jeśli chcą Państwo realizować u nas zajęcia w ramach WWRD (posiadacie Państwo opinię o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka), prosimy o zaznaczenie Realizacja zajęć w ramach WWRD.

Realizacja zajęć w ramach WWRD
Zgłoszenie do centrum CRESCO

    Dane kontaktowe osoby zgłaszającej
    Informacje o dziecku
    Opis zgłaszanego problemu
    Dane do faktury
    Pytania
    Pierwszy kontakt/kolejna konsultacja

      Dane kontaktowe osoby zgłaszającej
      Informacje o dziecku
      Opis zgłaszanego problemu
      Dane do faktury
      Pytania
      Pierwszy kontakt/kolejna konsultacja
      Pliki do pobrania:
      Twoje dziecko potrzebuje pomocy? Skontaktuj się z nami